Formulario de Solicitud de Póliza de Seguro para Estudiantes

Señor Decano:

Tengo el agrado de dirigirme a ud. a efectos de solicitar autorización para realizar la práctica y/o salida con estudiantes en el marco de actividades curriculares. A los efectos del trámite de la póliza de seguros por accidentes personales, asignación de vehículo oficial y cobertura de gastos que demande la actividad, se detalla lo siguiente:

Datos de la Salida / Práctica / Evento

Destino (Institución / Organización / Empresa):

CUIT:

Dirección:

Provincia:

Localidad:

Distancia aprox. en km:

Fecha de salida (dd/mm/aaaa):

Fecha de regreso (dd/mm/aaaa):

Hora de salida:

Hora de llegada:

Actividades a realizar/objetivos:

Solicita vehículo oficial:

Uso vehículo particular:

Tipo de Vehículo:

Tipo de Combustible:

Solicitar reconocimiento de gastos del auto particular: